泉州市医保局在全国医保支付政策培训班上作典型工作经验交流

　　9月18日，国家医疗保障局在河南郑州举办医保支付政策培训班。泉州市医保局局长李小玲作题为《实施DRG“七维度改革法”和“四步云审法”推进建立全流程管理模式》的工作经验交流。
今年来，泉州市高质量落地执行DRG2.0版分组方案，建立全流程特例单议“云端审”新模式，推动DRG2.0医保支付方式改革走深走实，取得阶段性成效。
一、集成综合施策推进DRG2.0版升级工作
泉州市医保局围绕医疗机构降本增效提质、重点学科发展、中医事业弘扬、新药耗新技术运用、分级诊疗实施、价格调整映射、资源消耗减负等因素，实施DRG付费“七维度改革法”。第一维度，赋予医疗费用合理增长空间，确定839个DRG病组，精准评估和预测医疗费用合理的增长幅度，科学设置权重和费率。第二维度，对基层就诊人次占比达70%以上的常见病、多发病且并发症合并症少的病组，筛选151个基础病组，实行市县“同治同价”，促进引导分级诊疗。第三维度，从院士学科、国家区域医疗中心项目和国家临床重点学科中筛选92个优势病组，分别给予1.2-1.08的重点专科系数加成，支持医疗机构重点学科发展。第四维度，开展中医优势病例按疗效价值付费，对中医类治疗费用占比达50%以上的，分别给予1.15-1.2的系数加成，支持中医药传承、创新和发展。第五维度，强化2.0版和1.1版的支付标准比较，对畸高畸低的病组进行合理调整，促进病组均衡体现临床医疗价值。第六维度，聚焦医疗资源消耗情况，对权重（RW值）≧3的113个病组支付标准上调10%，支持新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗，促进医疗机构CMI值优化提升。第七维度，创新开发运行监测脚本智能信息模块，对因医疗服务价格调整等因素产生的病组医疗费用变化，达到阈值时启动同步映射调整DRG病组支付标准，促进医疗、医保、医药“三医”协同发展。
二、建立特例单议“云端审”新模式
依托全国统一的医保信息平台和支付方式管理子系统，建立特例单议“云端审”新模式，制定线上评议“三端”（“两定”端、经办端、专家端）操作手册并建成线上审核模块。
组建由“医保经办人员+医疗行业专家”组成的专家团队，实行“线上闭环+专家盲审”模式。实施了医疗机构脱敏申报、医保经办机构合规性审查、“双随机”抽取专家线上审核、“全景医保数字港”数据公开的“四步云审法”。
根据评审结果对符合特例单议的病例，进入月结算和年清算模块，按照项目付费追补差额。建立DRG医保基金按月结算工作机制，同步将特例单议结算周期由“年结算”缩短至“季结算”，让DRG特例单议金额在最短时间内结算到位，及时给予医疗机构改革红利。
三、工作成效
泉州市DRG特例单议实现了申报、评审、公布、结算“一条龙”信息化推进，大幅度节约人工操作，简化工作流程，大幅提升工作效率。
通过特例单议，支持医院攻坚技术创新，助力医院医务、医保、质控、财务等协作联动，增强医院改革创新意识，赋能高质量发展。今年来已拨付DRG控费盈余基金6049.5万元。
目前，泉州市符合条件的开展住院服务的定点医疗机构74家全部开展DRG支付方式改革，1-7月DRG病组覆盖率达98.02%，DRG总费用37.58亿元，DRG基金支出23.1亿元，盈余5273万元，盈余率1.4%；DRG医保基金使用占比84.25%，DRG病例例均费用同比下降7.62个百分点，次均医保基金支出同比下降5.28个百分点，医院CMI值同比上升13.3%，实现医院降本增效、患者负担减轻、医保基金可持续发展的良好态势。

　　（泉州市医疗保障局）

原文链接：https://ybj.fujian.gov.cn/xwzx/sxyw/202509/t20250924_7014058.htm
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